第十六章 樱井医院急诊科
达也换上樱井医生给提供的白大褂，挂上樱井医院的医生ID，达也走出衣帽间。43hqz8
一位端着咖啡的中年医生看到达也，转身过来：“达也今天又来帮忙了啊，今天去哪里？”43hqz
水野医生将咖啡放在桌子上，左手摸了摸自己忘记修剪的胡须：“真是辛苦呢，达也。刚刚上大学，就跑到这个小医院来成为研修医，而且还是从轮科做起，比我当年可强多了。”43hqz15
“是啊，虽然听说你是医科大的，但是刚刚入学就能成为研修医，院长是怎么想的？”43hqz
正在达也不知道怎么回答的时候，正好猪原护士长过来为达也解围。43hqz
“立华医生，请快速前往急诊科，据联系，有病人正要送往我们医院，现在急诊科人手不够。”43hqz1
“抱歉了，水野前辈，我要先去帮忙了。”达也告罪一声，马上快步跟上猪原护士长。43hqz
“没关系，患者是第一位的，你快去吧！”水野医生回复达也，看到他已经跑出去了，才端起咖啡抿了一口，“话说，达也这个小子是在哪个医学院了？”43hqz4
达也追上猪原护士长，开口询问：“病人的大体情况呢？”43hqz
“患者，女，23岁。患者于10分钟入前厕时突然出现晕厥，并伴有意识丧失、呼吸急促、呼吸困难，无咳嗽、咳痰、胸痛，随后摔倒在地，无抽搐及大小便失禁。”猪原护士长快速而准确地报告病例，尽显一位认真地老医务工作者应有的风采，“急救人员测血压90/50mmHg，血氧饱和度72%。”43hqz
“我们要加快速度了护士长，患者的情况不太好。”说完，达也加快脚步，整个人跑起来，猪原护士长也紧紧地跟上达也。43hqz
达也跑进急救室，看到正好有一位女性被转移到医院的急救床上，赶忙跑过去。43hqz
“是！”麻醉医生迅速地完成了达也的吩咐，同时，一位护士也开始提笔记录达也的医嘱。43hqz
“患者既往有反复右下肢肿胀病史1年，未就诊。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认先天性心脏病等疾病。否认重大外伤史，否认手术及输血史，否认药物、食物过敏史。否认特殊化学品及放射性物质接触史。月经16/3～5/28～30，末次月经不详，未婚未育。否认有遗传病及其他传染病史。”43hqz3
“立华医生，插管和监测设备完成了。”随着麻醉医生的话，仪器也发出了报警声，麻醉医生赶紧报告具体情况：“体温不升，脉搏52次/分，呼吸频率16次/分，血压测不出。”43hqz2
达也闻言快速对患者进行检查，同时报告数据：“浅昏迷状态，发育正常，营养良好，口唇紫绀，全身湿冷。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，呼吸浅弱，听诊双肺闻及广泛的湿性啰音，右肺呼吸音低，无胸膜摩擦音。心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音，肺动脉瓣区第2心音亢进。双下肢可见散在大小不等皮下瘀血。左侧肢体正常，右下肢明显肿胀，皮肤可见散在片状皮下瘀血。右侧比左侧小腿粗3cm左右，大腿右侧比左侧约粗4cm左右。”43hqz6
达也迅速将听诊器摘下，然后对护士吩咐道：“立即急查血凝四项、D－二聚体等项目，尽快！”43hqz
仅仅过了一会，刚刚的护士带着检查结果跑回来交给达也。达也伸手接过，迅速浏览上面的结果，同时将数据报出：“血浆凝血酶原时间23.0秒，国际标准化比值1.92，凝血酶原活动度42.50%，凝血酶原活动度42.50%，血浆纤维蛋白原1.42g/L，D－二聚体定量0.36mg/L(正常范围0～0.5mg/L)。血分析白细胞18.7×109/L，血红蛋白109.0g/L，红细胞比容36.00%，红细胞平均血红蛋白浓度303g/L，血小板52×109/L，中性粒细胞百分率0.72，中性粒细胞计数13.5×109/L，乳酸3.1mmol/L。血气分析pH值7.37，PCO270.0mmHg，PO245.0mmHg。离子7项Na+136.0mmol/L，K+4.9mmol/L，Ca2+1.05mmol/L，C1－101mmol/L。血糖5.3mmol/L。肝肾功能正常。心电图示窦性心动过速。锁骨下深静脉置管后测中心静脉压24cmH2O。彩色多普勒、肺动脉造影等未能检查。”43hqz66
将所有检查结果浏览完毕，达也将化验单交给负责记录的护士，然后开始下新的医嘱：“诊断为:①急性肺栓塞;②下肢深静脉血栓。”43hqz1
达也说完诊断没有停顿，继续说道：“立即给予气管插管、机械通气。普通肝素5000U静脉推注，随后给予爱通立50mg，2小时内泵入，再给予低分子肝素钙5000u，每12小时皮下注射1次，随时监测血凝4项，严密观察患者全身皮肤和胃肠减压内容物。”43hqz4
每当达也下达一个命令，这个临时团队的成员迅速依照指示完成自己的任务。慢慢地，随着用药，患者的情况不再恶化。43hqz
达也驻足片刻，观察着这个团队一小会，才转身走出急救室。当达也完全出去以后，急救室才传出关于他的一些话题。43hqz
“护士长，听说立华医生是个医科大的学生？”刚刚负责记录的护士甩了甩因快速书写有些酸胀的手，向猪原薰询问达也的事情。43hqz
“应该不是吧，我当麻醉医生也有8年了，立华医生的水平绝对不是大学生能具有的吧。”麻醉医生也来掺和一句。43hqz
“立华医生的诊断好快，而且和樱井医生想比，没觉得多了一些气势吗？‘立刻去检查什么什么的，紧急，快速之类的。’立华医生说话的时候，感觉说话气势好强！”43hqz
“而且根本没感觉到慌张。我记得我当研修医的时候，遇到这样的病人直接就手忙脚乱，根本不清楚要做什么事情。达也君不同，冷静地指挥，那副样子，就好像行医很久的老医生似的。”抢救完其他病人的急诊科常驻医生也掺和进来。说完，抢救室的人一起望着猪原薰。43hqz
“达也君的情况我也不是很清楚，不过他是樱井院长特招进来的，只不过平时过来帮忙而已。”说完，为了避免成为这个话题的中心，猪原护士长转身也走出了急诊室。43hqz
“可是，为什么医嘱的落款不是‘立华达也’，而是‘樱井修三’呢？”记录的护士喃喃自语。43hqz7
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肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。43hqz3
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80%以上。43hqz
胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗死。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗死。43hqz
肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)现已经构成了世界性的重要保健问题，以发病率高和病死率高为特点。之所以致死率高，是因为栓子阻塞肺动脉，特别是双侧同时栓塞，由于机械阻塞，再加上神经体液因素和缺氧引起肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加和肺动脉高压，最终导致增加右心负荷，甚至引起急性肺源性心脏病，出现右心功能不全，静脉系统瘀血。左心射血亦下降，心肌血流减少，可致心肌缺血，诱发心绞痛。双侧肺栓塞使肺血流明显减少，肺泡无效腔短时间内明显增大，导致气血比例失调。再由于神经体液因素引起支气管痉挛。毛细血管渗出增加，产生胸腔积液。栓塞部位肺泡表面分泌活性物质减少，肺泡萎缩，肺的顺应性下降，可出现肺不张。43hqz
以上因素导致患者出现严重的低氧血症，使患者出现晕厥等脑缺血症状。此种低氧血症并非通气障碍，而是氧的弥散障碍，也就是内呼吸障碍，有时单纯应用呼吸机亦不能凑效，只有提高氧浓度，使肺泡内和血液间氧浓度压差增大，或者应用高PEEP，可使氧气交换增加，缓解低氧血症。43hqz
肺动脉栓塞的其他治疗包括肺动脉血栓清除术、介入治疗、放置腔静脉滤器等，但都有相当严格的适应证。血栓清除术适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干或主要分支完全堵塞，而又溶栓禁忌证或内科治疗失败。手术成功率70%左右。介入治疗有经皮导管取栓术、碎栓术及导管引导下的溶栓治疗，适应证包括:①动脉低血压收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg。②伴周围低灌注和低氧性休克。③需心肺复苏的循环衰竭。④超声心动图示右心室后负荷增加和肺动脉高压。⑤重症肺栓塞溶栓失败或有抗凝禁忌者。⑥肺泡－动脉血氧分压差＞50mmHg。43hqz
但介入治疗存在致命性的并发症。综上所述，急性PTE是发病率、病死率和误诊率都高的疾病，但也是可以治疗的疾病，重点在早期诊断，早期规范抗凝，避免使栓子扩大或继续脱落而致命。如存在PTE的高危因素，应根据具体情况早做预防性治疗。43hqz4